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访谈专家：诚顺和中医馆治疗心痛、胸痛专家 刘玉茂 主任
心胸痛中医辨治的经方思路
疼痛是临床Z常见的症状之一，往往是患者在倾诉自己的病症时，Z先表达出来的痛苦。同时，疼痛也是《伤寒论》、《金匮要略》中论述Z全面，治法Z丰富的病症之一，张仲景针对各种疼痛症的部位、性质、特征等进行了深入地阐述，治疗方剂近70首，不仅给后世辨治疼痛提供了成功的范式，而且也给后世的继承发展留下了充分的空间。
由于仲景对疼痛症的概括和病位确定，性质清楚，特征明显，故我在临床治疗中，明确是哪种疼痛之后，以六经辨证作为总的纲领，辨析疼痛的部位、性质，然后紧扣各种疼痛固有的特征，能够用经方治疗的，尽量使用经方；经方没有涉及的，则用时方。经方、时方的选择与配合，一概以疗效为标准。
根据《伤寒论》、《金匮要略》的记载，今将胸痛以仲景的治疗用方来进行介绍：
1、胸痹心痛
胸痹心痛多数属于太阴病，里证、寒证，分轻重虚实辨治。属于上焦阳气不通，阴邪阻滞而“胸背痛”者，用瓜蒌薤白白酒汤；夹有痰饮上逆，出现不得卧、“心痛彻背”的牵引性疼痛者，用瓜蒌薤白半夏汤。这是胸痹的两首正治方，理气通阳或理气化痰。 属于轻证，出现“心悬痛”，即心中空痛者，用桂枝生姜枳实汤。属于急证，出现“胸痹，缓急”，即阵发性剧痛者，用薏苡附子散。属于重证，出现“心痛彻背，背痛彻心”，即持续性、牵引性剧痛者，用乌头赤石脂丸。属于虚寒者，用理中汤、四逆汤或人参四逆汤。胸痹心痛一部分属于少阳病，可以根据寒热虚实的情况，使用小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤等加减。
案例1：大柴胡汤合瓜蒌薤白半夏汤治疗胸痛
甄某，女，35岁，2008年11月就诊。两年前患心肌炎，经常胸闷、心口痛，头晕，易疲劳，口苦，小便黄，大便偏干，月经尚可，舌淡红，苔薄黄，脉弦细滑。处方：瓜蒌皮10克，薤白10克，半夏10克，柴胡10克，黄芩10克，枳实10克，虎杖15克，赤芍10克，西洋参10克，麦冬10克，五味子5克，生姜10克，红枣10克，十四剂。
二诊：服上方有效，症状基本消失，嘱其注意休息，有不适时可以继续服用
按语：
胸痹心痛多数是冠心病表现的症状，属于寒证、里证，根据虚实，分别用瓜蒌、薤白制剂，干姜、附子、人参制剂予以治疗。前者通阳理气，后者温阳补气，这在临床上已经有了共识。因此，本案选择了另外一类胸痹心痛患者的案例予以介绍。
本案是心肌炎后遗症患者，从胸闷、心口痛、口苦、小便黄、大便偏干的症状来看，属于少阳病大柴胡汤证，故主方选用大柴胡汤，不用大黄改用虎杖，是因为大黄煎煮的要求高，患者不容易掌握，虎杖既有大黄降火通便的功能，又耐煎煮，尚能够活血化瘀。张仲景的两首瓜蒌薤白制剂，必须加酒，才能通阳，合用去酒的瓜蒌薤白半夏汤，是取其宽胸理气的作用，加强大柴胡汤调节气机的效果。
因为患者病程较长，日久必虚，头晕、易疲劳，故加西洋参、麦冬、五味子，即合用生麦散，以照顾虚证的一面。从临床经验来看，胸痛心痛属于冠心病患者，多表现为太阴病寒证；心肌炎患者，多表现为少阳病热证、虚实夹杂。
2、胸胁疼痛
胸胁疼痛属于少阳病半表半里证。热证、虚证者，可用小柴胡汤；热证、实证者，可用大柴胡汤；偏于寒证、兼挟水饮者，可用柴胡桂枝干姜汤；偏于气滞者，可用四逆散；偏于气滞血瘀者，“其人常欲蹈其胸上”，此为肝着，可用旋覆花汤；偏于悬饮者，疼痛剧烈，“心下痞鞕满，引胁下痛”，用十枣汤。
案例2：柴胡桂枝干姜汤治疗肺癌化疗后
李某，男，65岁，2000年11月5日就诊。右肺下叶转移性癌，右侧胸膜转移性病变，右侧少量积水，胸部疼痛，化疗一次后，疼痛有所减轻，仍然疼痛难忍，咳嗽，气喘，咳痰清稀，疲乏无力，小便短少，舌淡苔薄白，脉弦滑。
处方：柴胡10克，桂枝10克，干姜10克，五味子10克，细辛3克，牡蛎30克，花粉10克，黄芩10克，炙甘草10克，法夏10克，白术10克，茯苓15克，泽泻10克，猪苓10克，葶苈子30克，红枣30克，七剂。
二诊：服上方后，症状减轻，加白参15克，继续服十五剂，化疗期间不停服。经过六次化疗后，病情基本稳定。所有症状都已经减轻或消失。
按语：
癌症化疗后往往出现一系列紊乱现象，一般应着重于调节。本案患者胸部疼痛，部位在少阳，偏于寒饮内停，故咳嗽，气喘，咳痰清稀，有少量积水，证属少阳枢机不利，水饮停积于上焦，正是柴胡桂枝干姜汤所主。原方加五味子、细辛，配干姜，是张仲景温化寒饮治疗咳喘的3味主药，再加半夏、葶苈子降逆平喘，合五苓散温阳利尿，是上病下取，帮助肺部通调水道，下输膀胱，改善水液代谢功能；疼痛剧烈，可以加蜈蚣、全蝎、元胡、乳香、没药、穿山甲等分研末送服；胸水较多，可以加白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蝼蛄之类。
心痛、胸痛的护理措施
1. 遇有胸痛患者就诊时，立即询问病史、疼痛部位、性质、严重程度、持续时 间以及诱因。
2. 对疑有心源性胸痛的患者立即做心电图，必要时做18导联心电图。
3. 立即给予吸氧，依据缺氧程度给予鼻导管或面罩吸氧5～lOL/mir^
4. 对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的患者及时转入 抢救室，立即给予心电监护 同时密切监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电 图的变化，如有异常及时报告医师。
5. 对疑有心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层及一些病情危重的患者，应快速建 立外周静脉通路，并遵医嘱采集血标本，快速送检。
6. 心肌梗死患者要绝对卧床，尽量减少搬动患者，协助床上进食或大小便。
刘玉茂 主任医师
广州军区武汉总医院退休专家/中国人民解放军中医学理事、广州军区中医学会主任委员、武汉中医药学会常务理事，湖北省中医脾胃病、中西结合男性病，中西医结合肿瘤专业委员会副主任委员等职。
从事中医临床近50年，曾为陆军总医院中医权威主任医师，先后开展了脑脉汤治疗“脑动脉硬化”“感冒退热合剂”“柴蒡合剂”等多项研究工作。其医术精湛，对治疗消化道的脾胃、肠道疾病及其肿瘤和不孕症有丰富临床经验，同时对治疗呼吸道疾病、肾病、男科疾病和其他疑难杂症疗效显著。主编《归脾汤》《颈肩痛患者健康生活》参编《中医常用外治法》等著作。荣获全军科技奖3项。
擅长治疗：
1、胃脘病、胃溃疡、十二指肠溃疡、腹痛、腹泻、便秘、心悸、胸痛、哮喘、支气管炎、鼻炎、咽炎；
2、月经不调、妇科炎症、乳腺增生、盆腔炎、不孕症、内分泌失调、更年期综合症；
3、肾结石、肾炎、前列腺增生、性功能减退、男性不孕不育；腰突、颈肩痛、腰腿痛、关节炎、风湿病等；
4、焦虑烦躁、失眠多梦、健忘、多汗、老年病、糖尿病、高血压、癌症肿瘤等疑难杂症病。
坐诊地点：武汉诚顺和中医门诊部(诚顺和中医馆)
咨询预约：027-87878466，微信(手机同号)：18627730962
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本文参考和转自诚顺和中医门诊部官网文章：
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发表于 2018-11-30 16:58
